Постановление №390 от 25.04.12г.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

Организация		УТВЕРЖДАЮ*
Предприятие
Цех
		(руководитель или лицо, ответственное за пожарную безопасность, должность, ф.и.о.)


		(подпись)

		" " ___________ 20__г.

НАРЯД-ДОПУСК

на выполнение огневых работ

1. Выдан (кому) ___________________________________________________________________________________

(должность руководителя работ,

_______________________________________________________________________

ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)

2. На выполнение работ ____________________________________________________________________________

(указывается характер и содержание работы)

3. Место проведения работ _________________________________________________________________________

(отделение, участок, установка,

_______________________________________________________________________

аппарат, выработка, помещение )

4. Состав исполнителей ____________________________________________________________________________

№ п/п	Ф.И.О. исполнителей	Квалификация (разряд)	Инструктаж о мерах пожарной безопасности получил
№ п/п	Ф.И.О. исполнителей	Квалификация (разряд)	подпись	дата
1.
2.
3.

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ________ время ________ дата

Окончание _____ время ________ дата

6. Меры по обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения работ _________________________

________________________________________________________________________________________________

(указываются организационные и технические меры пожарной безопасности,

________________________________________________________________________________________________

осуществляемые при подготовке места проведения работ)

7. Согласовано:

со службами объекта, на котором будут производиться огневые работы

____________________________________________________________________

(название службы,

____________________________________________________________________

ф.и.о. ответственного, подпись, дата)

____________________________________________________________________

(цех, участок,

___________________________________________________________________

ф.и.о. ответственного, подпись, дата)

8. Место проведения работ подготовлено:

Ответственный за подготовку места проведения работ

_________________________________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись,

_________________________________________________________________

дата, время)

9. Наряд-допуск продлен до ___________________________________________________________________

(дата, время, подпись выдавшего наряд,

______________________________________________________________

ф.и.о., должность)

10. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с пунктом 7)____________________________

____________________________________________________________________________________________

(название службы, должность ответственного,

____________________________________________________________________________________________

ф.и.о., подпись, дата)

11. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель работ (подпись)
ф.и.о.	с условиями работы ознакомлен, проинструк- тирован (подпись)	квалификация, разряд,	выполняемая функция	дата, время	ф.и.о.	дата, время	выполняемая функция	Руководитель работ (подпись)